Sliter du med kneplager? Da er det på tide med en løsning!

Det er mange plager man potensielt skal slite med og for deg som trener en del har du sikkert vært borti en eller flere plager, kroniske smerter eller skader. Rygg og skuldersmerter er definitivt noe av det aller vanligste man støter på blant idrettsutøvere og treningsentusiaster, men denne gangen tenkte jeg at vi skulle se litt nærmere på kneplager, hvorfor de fremkommer og hva du kan gjøre for å forhindre at de dukker opp eller rehabilitere noen allerede ”slitne” knær.

Når det kommer plager og skader er det som regel mange finurlige svar som dukker opp når det kommer til årsaken til dens oppstandelse og spesielt når det kommer til kneet er det mange som rett og slett isolerer kneet fra resten av kroppen og virkeligheten og begynner dermed å grave både sin egen og kneets grav.

Selv om dette gjelder for de fleste områder er kneet spesielt gjeldende når det kommer til årsaken til skadeoppstandelse og vi kan si det så enkelt som at…

”Enten blir du kjørt på av en bil, eller så skader du kneet ditt på egenhånd”

Hva mener jeg med dette? Vel, enten oppstår det en akutt skade (som at du blir taklet på en fotballbane eller tilsvarende) eller så du påfører deg selv skaden via repeterende mindre god biomekanikk.

Førstnevnte er noe de aller fleste forstår og kjøper da den er meget logisk, mens sistnevnte gjerne ikke er like forstålig for alle, selv om den faktisk er minst like logisk. Litt av problemet med dette er at kneet (som så mange andre områder) blir isolert når det dukker opp en skade eller et problem. Mentaliteten ”er kneet smertefullt sitter problemet i kneet” er meget lite gunstig om du ønsker å komme opp med en varig løsning og er det samme som å ”se skogen for bare trær”, for kroppen fungerer ikke som en haug med isolerte deler, men en kombinasjon av mange.

Ta bort sentrale nerver og får et systemisk problem, ta bort sirkulasjonssystemet og du får et systemisk problem, ta bort lungene og tilsvarende problem dukker opp (samt at du dør), men tar du bort en hovedfunksjon til et spesifikt område i kroppen (for eksempel et ledd), så hva da?? Er da problemet et isolert system, eller et systemisk problem?

Det er nettopp her det gjerne oppstår problemer om man velger å se på kroppen som en haug med deler og ikke et system og problemet ansees dermed som ”isolert”. Om du har dratt til en lege eller behandler og vedkommende kun har sett på ditt vonde kne, gjort et par tester av kun kneet og kanskje tatt et MR-bilde, så har problemet ditt blitt isolert. Dette er nødvendig om man har kommet til en konklusjon om at en operasjon er nødvendig. DA bør man være dyktig når det kommer til isolasjon av kneet, men operasjon er aller siste utvei, noe som dessverre ikke stemmer for en meget stor del personer med kneplager.

”Kneet er et dumt ledd”

Kneet er ikke spesielt intelligent sammenlignet med for eksempel hofteleddet som kan gjøre langt mer enn å ta til seg ordre fra andre ledd. Dette er nettopp oppgaven til kneet som rett og slett ikke har noe spesielt det skulle sagt om ankel- og hofteledd har sagt hvordan det skal bevege seg.

Om du ikke tror på det, se dette klippet:

Fortell meg at den kinetiske kjeden ikke eksisterer etter du ser hva kneet gjør når ankelen får seg en smell!

Nå var dette et meget drøyt eksempel, men det er forklarer i det minste hva som skjer eller kan skje med kneleddet når andre ledd gjør som de ønsker (eller ikke ønsker i dette tilfellet). Poenget med klippet er å fremheve det faktum at problemer med optimal bevegelse/funksjonalitet av enten ankel eller hofte garantert vil føre til kompensasjoner i kneleddet.

Det som ofte dukker opp som en av hovedårsakene til kneplager er uoptimal ”tracking” av patella (kneskålen), altså at kneskålen beveger seg feil og da gjerne som følge av en begrunnelse om at lårmuskulaturen ikke fungerer som den skal og at blant annet VMO (vastus medialis obliques) må opptrenes for gjenvinning optimal kne-funksjon.

Er det kneskålen og svake lårmuskler som er problemet, eller?

Dette er rett og slett ”bullshit” og totalt feilaktig, både etter logisk gjennomgang av problemet og vitenskapelig bevis (1). Sjekk gjerne ut verkene til en av verdens fremste (om ikke den aller fremste) når det kommer til kneets biomekanikk og skademekanismer, Christopher Powers. Saken er at det er innrotasjon av lårbeinet som skaper en illusjon av at kneskålen glir ut til siden, noe vi straks skal se nærmere på. Igjen, isolasjon av et problem løser sjeldent noe som helst.

PS: dette betyr ikke at kneet aldri kan inneha isolerte problemer, men at det som regel ikke er her årsaken til dine kneplager ligger i de aller fleste tilfeller. Har du røket et korsbånd og tilsvarende er det noe annet, men det er ikke hva vi her diskuterer.

De mest typiske og dramatiske årsakene til kneplager

Vi skal her belyse på de vanligste årsakene til at kneplager fremkommer, men ser bort ifra akutte støtskader som jo er relativt selvforklarende.

1. Vi sitter for mye!
2. Vi har for svake setemuskler, rettere sagt, vi er svake i utrotasjon og abduksjon når det kommer til hofta (altså, bevege låret utover og til siden)
3. Kjernemuskulaturen er svak
4. Ankelmobiliteten er nedsatt

Disse punktene påvirker hverandre negativt og er definitivt hovedårsakene til de aller fleste kneplager som fremkommer av uoptimal biomekanikk og belastning over tid. Hva skjer når -alle disse punktene er til stede? Jo, vi oppnår kompensasjon i kneet som en reaksjon på nedsatt funksjonalitet i hofte- og ankelledd.

Hva som FAKTISK skjer

Det er lettere å forstå hva som skjer om vi faktisk ser nærmere på symptomene som fremkommer når de nevnte punktene har blitt ført til lyset.

Bildet viser i stor grad hvilke muskulatur som er høyst sentral når det kommer til korrekt bevegelse av beinet, vanlig gange, eller rett og slett bevegelse generelt. Om svakhet eller ubalanser fremkommer i en eller flere av disse nøkkelmusklene er det soleklart at noe vil skje, nemlig kompensasjon (altså, symptomer vil fremkomme).

Selv om bildet ikke er veldig detaljerikt når det kommer til forklaring viser det hva som grovt sett skjer når hofte- eller kjernemuskulatur jobber som den skal.

1. Lårbeinet vrir seg innover (innrotasjon)
2. Leggbeinet vrir seg innover (innrotasjon)
3. Ankelleddet/subtalarleddet vrir seg utover (pronasjon)
4. Adduksjon fremkommer gjerne i hofta.
5. Som følge av dette ender kneet opp i valgusstilling, en posisjon der de aller fleste korsbånd- og andre kneskader fremkommer.

Her ser vi et eksempel på pronasjon, noe som enten forekommer av strukturelle (medfødt plattfot) eller funksjonelle dysfunksjoner (selvpåført plattfot). De aller fleste faller inn under sistnevnte og funksjonell plattfot kan så absolutt korrigeres uten bruk av innleggssåler. Bare ta en ekstra titt på bildet to hakk opp, så ser du at når det ene korrigeres vil det andre følge etter (mer om dette senere). Pronasjon kan også fremkomme av redusert ankelmobilitet (men det er et mer spesifikt tema).

”Joint-by-joint approach”

Denne skal Mike Boyle ha æren for å ha ført til lyset i bredt spekter og baserer seg på en oversikt over kroppens ulike ledd og hva som kreves innen hvert ledd for optimal funksjon av dette og andre ledd. Det er hovedsakelig snakk om kombinasjonen av mobilitet og stabilitet – to ord som går igjen når det kommer til bevegelse og rehabilitering.

Selv om hvert ledd trenger begge vil en alltid dominere og være gjeldene for optimal helse og kroppslig funksjonalitet. Her følger en oversikt over hva hvert hovedledd behøver for at kroppen skal fungere optimalt.

Ankel (vi snakker hovedsakelig om TC)                   Mobilitet

Kneledd                                                                    Stabilitet

Hofteledd                                                                  Mobilitet

Korsrygg                                                                   Stabilitet

Brystrygg                                                                  Mobilitet

Skulderblad                                                               Stabilitet

Skulderledd (GH)                                                     Mobilitet

Som vi ser har kneet behov for stabilitet, noe det ikke får om optimal mobilitet ikke fremkommer over (hofte) og under (ankel).

Erfaring viser at de aller fleste mangler nettopp hva leddene hovedsaklig trenger og dermed er årsaken til en rekke problemer tydelig kartlagt.

”Glutes are king. Core is queen”

Hoftene våre trenger definitivt mobilitet, men de trenger også å være sterke. Som tidligere nevnt er mangel på styrke i utrotasjon og abduksjon en av hovedårsakene til kneplager og setemuskulaturen (glutes`) har faktisk nøkkelrollen i prevensjon av mange plager, men ikke minst når det kommer til knær.

Setemuskulaturen vil ved optimal funksjon forhindre at lårbeinet innroterer overdrevent og uten stabilitet, mens det motsatte vil skje ved svakhet. Om du vanligvis sliter med valgusstilling (som følge av de opplistede symptomene tidligere) vil du ved opptrening av setemuskulaturen faktisk kunne rette opp dette!

Når det er sagt avhenger også setemuskulaturens optimale rolle av kjernemuskulaturen eller ”core” om du vil. Rollen til denne muskulaturen er å forhindre fleksjon og rotasjon i korsryggen, noe som er høyst sentralt for at hoftemuskulaturen skal kunne utøve sin korrekte rolle i funksjonell bevegelse. Dessverre er også dette en stor mangelvare noe man lett ser ved øvelser som planke og sideplanke, bar rollouts (ab-wheel) og tilsvarende. Det positive er at det er rimelig enkelt å korrigere så lenge man vet hva man er ute etter.

Paradoks #1 – Knebøy og hofteleddsbøyere

Når det kommer til kneplager er dette også ofte en årsak av å ha et tyngepunkt som har flyttet seg fremover, altså det å konstant ”være på tærne”. Innen idrett er dette en posisjon hvor mesteparten av tiden benyttes og bevegelse fremkommer i fra, det er ikke til å komme utenom. Dette er også hva som delvis skjer under øvelsen knebøy. Altså, vi er i fleksjon og kommer ikke inn i full hofteekstensjon, så hvorfor er det så viktig å ha mobile hofter i ekstensjon og dermed det store fokuset på hofteleddsbøyerne?

Høy muskeltonus i hofteleddsbøyerne vil føre til at tyngepunktet flyttes fremover, noe som vil overbelaste kneet (kan fort føre til betennelse eller patellar tendonitis og andre unøyaktige samlebetegnelser), men i bunnposisjon av knebøy er også hofteleddsbøyerne (hovedsakelig psoas) nødt til være sterke og ”tighte” nok til å motvirke fleksjon i korsryggen! Ergo, både optimal bevegelighet og styrke er nødvendig i denne muskulaturen.

Paradoks #2 – Innrotasjon

Som tidligere nevnt er innrotasjon av lårbeinet under belastning eller gange en indikasjon på svake hofter og i det hele tatt en risikabel posisjon å befinne seg i over tid. Så logisk nok er det naturlig å tenke at vi ikke ønsker å være i denne posisjonen i det hele tatt, men hvorfor har det da vært så mye snakk om HIRD (hip internal rotation deficit) i det siste og mobilitetsøvelser for å nettopp ØKE innrotasjonen i hoftene?

Vel, her kommer greia. Siden det er meget mange utøvere (spesielt fotball- og hockeyspillere) som har meget stive og utroterte hofter som følge av repeterende bevegelsesmønstre ser man ofte en mangel på evnene til optimal innrotasjon i hoftene. Er ikke dette bare positivt?

Nei, for som med alt annet i kroppen er det viktig å ikke fjerne et ledds funksjon, noe som vil føre til problemer før eller senere. I dette tilfellet er man nødt til å ha optimal mobilitet i hofta (også i innrotasjon) før kneet kan bli stabilt! For å ta et eksempel: Se for deg en pendel som optimalt sett har lik bevegelighet begge veier fra sentrum. Hva om den ene retningen plutselig blir halvvert? Hvordan kan da pendelen stabilisere seg i midten? Samme gjelder for kneet som trenger feedback fra både inn og utrotasjon for å kunne stabilisere seg optimalt når stor belastning påføres.

Vi kan fortsette å belyse årsaker og problemer, men det mest sentrale når det kommer til kneplager er forklart, så la oss heller gå over på det som faktisk betyr noe for deg, nemlig løsningen på dine kneplager!

Praktiske løsninger på dine kneplager

Start med egenmassasje (eller besøk en massør regelmessig)! Kroppen består av muskler og kvaliteten på selve vevet er meget sentralt for optimal muskelfunksjon. Dette er noe du ikke har råd til å overse.

Ytterside lår (tensor fascia latae og tractus iliotibialis)

Tensor finner du like foran hoftekammen og den er en av musklene som spenner opp tractus iliotibialis, en bidevevshinne som kler utsiden av låret og fester seg på tibia, en av knoklene i leggen, like under kneskålen.

Fremside lår (rectus femoris)

Det er selvsagt flere muskler i denne gruppen, men rectus femoris, er den som skaper mest problemer da den har en funksjon over to ledd.

Innside lår (adductor gruppen)

Adductor gruppen er meget ofte stram og trenger dermed fokus.

Legger (gastrocnemius/soleus)

Denne muskulaturen er som regel alltid ”tight” og dette stort sett på grunn av holdningsrelaterte problemer, eller for eksempel bruk av høye heler.

Setemuskulatur (gluteus gruppen)

Vi snakker spesielt om piriformis i denne sammenheng. Denne muskelen finner du omtrent på midten av rumpa og problemer her kan forårsake mye rart.

Fotsålen (plantar fascia)

Bindevevet fra fotsålen går faktisk sammenhengene opp hele baksiden av kroppen og fester seg i pannen. Stramhet her vil føre til kompensasjoner og eventuelle plager og skader. Et enkelt triks er å rulle fotsålen hardt over en tennisball/sprettball/lacrosseball i om lag et minutt. Dette vil løsne opp fascien på hele baksiden og du trolig få deg en overraskelse. Sjekk gjerne hvor langt mot gulvet du klarer å strekke deg med strake bein, før og etter du gjør dette.

Ankelmobilisering til vegg

Erfaring viser at de aller fleste sliter med optimal ankelmobilitet, noe som kan gjenvinnes via enkle selvmobiliserende øvelser. En av dem er ankelmobilisering til vegg som demonstreres ovenfor. Denne skal utføres UTEN sko og du skal ha helen på det fremste beinet i bakken HELE tiden. Start med tærne relativt nære en vegg og før kneet rolig mot veggen til den berøres. Sørg for at kneet er over midten av foten hele tiden (viktig). Når du klarer å berøre veggen med kneet flytter du foten litt bakover og fortsetter der. Punktet der du akkurat klarer å holde helen i bakken under utførelsen er hvor du skal jobbe.

Knee to knee stretch

Legg deg ned på ryggen med beina rimelig bra spredt fra hverandre. Herfra presser du knærne lett sammen til du kjenner en restriksjon i hoftene. IKKE press hardt her og avslutt om du kjenner tegn til smerte i kneet/knærne. Om du har eller har hatt seriøse kneproblemer kan du stå over denne, i det minste utvis stor forsiktighet. Du skal kun kjenne en lett strekk.

Prone hip flexed hip rocking

Innta posisjonen som vist og vugg fra side til side. Klippet forklarer engelig det meste. Du skal kjenne det på utsiden og innsiden av hoftene avhengig av posisjon.

Ryggliggende hamstrings tøyning

Legg deg på ryggen med beina pekende strakt oppover med et tau (håndkle, eller andre ting), rundt den ene foten, som vist på bildet

Tøyning av fremside lår

Gjør som forklart i klippet.

Tøyning av hofteleddsbøyeren psoas

Innta posisjonen som vist, klem sammen setemuskulaturen og magen mens du strekker armen opp og til siden.

Planke – sideplanke – med korrekt overgang!

Planke og sideplanke er meget sentralt for å få i gang kjernemuskulaturen, men dessverre har de fleste problemer med å bevege kjernen som en enhet. Se på klippet og legg merke til at bevegelsen mellom hofta og overkropp skjer samtidig som en enhet. Ikke uvanlig ser man at hofta vrir seg før overkropp eller andre kompensasjonsmekanismer. Før du klarer dette vil jeg påstå at du trener eller konkurrerer med en tikkende bombe installert på kroppen!

Ettbeins glute bridge

Denne bør være rimelig enkel å forstå. Klem sammen setemuskulaturen.

Sideliggende hofteabduksjon

Ligg på siden og hev beinet opp til ca 45 grader. Du skal kjenne det på siden av hofta.

Aktivering av psoas

Denne er også rimelig grei. Stå med beinet på en boks som gjør at låret er plasser i 90 grader, eller mer, i forhold til hofta. Dette fordi psoas er den eneste aktive hofteleddsbøyeren over 90 grader. Utfør øvelsen uten å stå inntil en vegg, dette for å eliminere ”hjelp”. Klem sammen setemuskulaturen på beinet som er i bakken og press brystet opp og frem. Korsryggen skal ikke krumme seg og beinet i bakken skal være rimelig rett. Hold i 5-10 sek per bein per repetisjon.

Knebøy til siden

Opp med brystet og ut med rumpa. Tærne skal peke frem.

Når det gjelder øvelsene, kjør 1-2 sett med 8-12 repetisjoner, hold tøyninger i 30 sek per side og utfør ca 15-20 sek egenmassasje per område. Gjør det enkelt.

For flere øvelser og strategier, sjekk ut Optimal Oppvarming - du vil ikke angre!

Til slutt

Det kan være nødvendig med andre tilnærminger til dine kneplager, men som regel vil strategien som presentert være en meget god forebyggende og rehabiliterende protokoll som i det minste bør prøves før eventuelt operasjon og drastiske tiltak tas i bruk. Ved kneplager til stede bør du som med det meste annet oppsøke en behandler som kan utføre en evaluering og veilede deg videre avhengig av hva som dukker opp.

Ellers ønsker jeg å avslutte med å nevne at du bør prioritere hoftedominante over knedominante øvelser, noe som vil si mer markløft og varianter av markløft, samt andre øvelser som trener opp ”baksiden” og jekke ned bruken av knebøy og varianter (spesielt om du har en olympisk knebøy teknikk), sett bort ifra korrekt utført boksbøy (box-squats). En enkel pekepinn er å se på vinkelen på leggbeinet (tibia) som tidligere nevnt. Jo nærmere vertikal under utførelse, desto bedre når kneplager er til stede.

Eirik Sandvik

Ref:

(1) http://www.jospt.org/issues/articleID.228,type.2/article_detail.asp